Lieky a lekárenstvo

Upozornenie: Môj článok je dlhý a dozviete sa v ňom, že rýchle a jednoduché riešenia neexistujú a stáročia ľudského poznania sa nedajú preskočiť jediným ladným skokom liberála. Ďakujem za pochopenie.

Pred pár dňami preletela médiami informácia o instantnej aktivite Ministerstva financií SR, ktorej podstatou je, prepytujem, liberalizácia trhu s liekmi v zmysle presunu voľnopredajných liekov mimo lekární. Ako mnoho krát predtým sa politické komuniké elegantne pohybuje na ihrisku zdravotnej starostlivosti bez toho, aby sa hovorilo o zdravotnej starostlivosti. Čírou „náhodou“ sa okamžite po zverejnení materiálu ozvali samozvaní zdravotnícki odborníci zo spriaznených think-tankov, ktorí preventívne reagovali na vtedy ešte nevypovedané, no o tom viac logicky očakávané protiargumenty odborníkov na lieky a lekárenstvo. To, že od analytikov sa vyžaduje trocha viac ako citovanie samého seba, je v tomto prípade druhoradé.

Priznávam sa, že pôvodne som neplánoval celej záležitosti venovať ani tú najmenšiu pozornosť. Slovenské zdravotníctvo (a lekárenstvo nevynímajúc) má v súčasnosti až príliš veľa zásadných problémov, než aby štátni úradníci a ich (zatiaľ stále ignorovaní) odborní oponenti alokovali čo i len minútu na tak marginálnu záležitosť. Masírovanie verejnej mienky však pokračuje. Poďme teda diskutovať.

Začnime ťažiskovým, vždy pripraveným a takpovediac už fetišistickým argumentom o tom, ako sa „lekárnici boja o svoje zisky“. Skúsme postupovať induktívne a podľa dikcie zákona. Lekárnik je zdravotnícky pracovník. Lekárnik poskytuje zdravotnú (lekárenskú) starostlivosť a robí tak v lekárni. Lekáreň je zdravotnícke pracovisko. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je službou verejnosti garantované ústavou. Zdravotná starostlivosť je financovaná z verejných zdrojov a zo zdravotných odvodov občanov. V prípade liekov bola navyše určená menšia, či väčšia časť sumy, ktorú bude doplácať pacient (tzv. doplatok). Voľne kupované lieky hradí vždy pacient sám v plnej výške (niekedy sa to týka aj predpisových liekov). Ekonómovia rozhodli, že kým u lekárov bude odmenou za ich prácu bodovaný výkon, u lekární to bude marža. Viem, je to scestné, ale ekonómovia to tak chceli. A aby bola absurdita dohnaná do úplnosti, tak ekonómovia dodnes trvajú na nezmysle, že hodnota práce lekárnika sa odvíja od ceny lieku. Vďaka uplatneniu tejto, už ďalšej „ževrajurčitevšeobecneplatnej“ ekonomickej poučke má dnes malé dieťa s horúčkou pre systém „nižšiu ekonomickú hodnotu“ ako obézny fajčiar s prepitou pečeňou. Ale dobre, vec je daná, ekonómovia rozhodli, tak pokračujme ďalej.

Zopakujme si základný fakt – odmena lekárne za odborné poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ktorú povrchní publicisti, politici a špekulanti zvyknú skryť pod výraz „zisky lekárnikov“, je marža. Aj priemerný ekonóm vie, že ak znížim cenu a nezvýšim maržu, zníži sa aj výnos z marže. V našom prípade sa zníži odmena lekárne za poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Už trochu nadpriemerný ekonóm vie, že ak čo i len čiastočne odpílim financovanie danej služby, tak zákonite naruším stabilitu celého systému. Iný zdroj financovania lekárenskej starostlivosti totiž neexistuje. Naozaj nadpriemerný ekonóm sa vždy usiluje predovšetkým o finančnú stabilitu systému a ak ju dosiahne snaží sa ju udržať. Lekárne dlhodobo v zdravotníctve netvorili ani jediný cent dlhov. Snahou niektorých podpriemerných a samozvaných ekonómov v období posledných 6 rokov je dosiahnuť opak, čo mi pripomína jednu kultovú postavu z románu Hlava XXII. Rekapitulácia – tie tzv. „zisky lekární“ sú legitímnou cestou financovania zdravotnej starostlivosti, ktorú zadefinovali a podporujú tí istí ľudia, ktorí na ňu vzápätí poukazujú štýlom, ako keby išlo o akúsi nenásytnú hydru.

Problém však nekončí. V prípade návrhu o presun liekov mimo lekární hovoria zle informovaní ekonómovia o postupnom odklonení jediného nástroja na financovanie lekárenskej starostlivosti z lekární. Nebude liek, nebude marža. Nebude marža nebudú financie pre lekárne. Ak si to skombinujeme s inými snahami neohrozených liberálnych ekonómov, ktorých výsledkom je odklonenie predpisových liekov mimo lekárne, namierime krivku financovania veľmi strmo nadol. Nebudú financie, nebudú lekárne a lekárnici, resp. bude ich výrazne menej.

Skúsme sa iba letmo, kým Ministerstvo financií predloží oponovanú dopadovú štúdiu, pozrieť na výsledok zamýšľaného experimentu so zdravím obyvateľstva. Máme menej lekární a bežný človek sa ťažšie môže osobne poradiť s odborníkom-lekárnikom nielen o prospechu užívania lieku (tzv. indikácie), ale aj o rizikách (kontraindikácie, nežiaduce účinky atď.) a obmedzeniach (interakcie, dávkovacie limity a podobne). Naopak, pacient zrazu kúpi liek aj v hypermarkete a dočíta sa, že ide o liek na uľahčenie dýchania, či liek proti bolesti, ale nevie, ako ho (ne)používať. Výsledok. Buď pacient následne aj tak zájde do lekárne po radu (predstava o všemocnosti príbalovej informácie už bola zrušená mnohými prieskumami), alebo tak pacient neurobí a začnú sa diať divy (napríklad si vypestuje závislosť na alfa-mimetikách, ktoré ho priebežne budú finančne rujnovať ako osobu a následne budú finančne ťažiť aj štát, ktorý bude hradiť chirurgickú liečbu perforácie nosovej prepážky). To sme to teda usporili. A verte, nižšie nájdete ešte omnoho fatálnejšie a aj ekonomicky náročnejšie scenáre.

Na chvíľu sa vráťme na začiatok. Naozaj šlo o ucelený návrh zodpovedných ekonómov, ktorý je okrem osobných pocitov podložený aspoň bazálnou analýzou a dopadovou štúdiou? Nie. Išlo o akýsi verejný prieskum, ktorého respondentom sa stal dokonca aj minister zdravotníctva. Kašlime na to, že zopár treťoligových (prepytujem) analytikov ako je pán Karpiš začali hystericky glosovať ešte nevyslovené myšlienky ľudí s farmakoepidemiologickým vzdelaním. Aj oni sa iba stali obeťou tohto verejného prieskumu.

A teraz si skúsme rozobrať hlavný cieľ Ministerstva financií – zníženie cien liekov a zníženie nákladov. Hneď na začiatku môžeme z celej debaty škrtnúť náklady štátu, keďže štát voľnopredajné lieky, o ktorých je reč, nedotuje ani jediným centom. A úspora ľudí nakupujúcich v supermarketoch? Smelá to hypotéza našich financmajstrov. Problém č. 1 sa volá zvýšené náklady výrobcov liekov na lieky, pretože zrazu budú musieť do ceny lieku premietnuť aj doposiaľ neznáme náklady: zalistovanie spoločnosti do katalógu dodávateľov (hovoríme rádovo o tisícoch eur na jednu spoločnosť), zalistovanie produktov do zoznamu predávaných výrobkov (rádovo hovoríme o stovkách eur na každú jednu príchuť, silu, balenie lieku) a následné poplatky za udržiavanie týchto produktov v zozname. Fakultatívne ešte môžeme uvažovať aj s poplatkami výrobcov liekov za prednostné umiestnenie liekov, vymedzenie vystavovacej plochy voči konkurencii a ďalších relatívne vysokých nákladových položkách, ktoré v súhrne povedú k jedinému – plošnému zvýšeniu cien liekov (výrobca nie je blázon a tieto náklady do predajnej ceny premietne okamžite). Na druhú stranu váhadla môžeme položiť znížené nákupné ceny pri hromadnom nákupe. Tu však môžeme očakávať podobný scenár ako pri neliekových komoditách, a teda, že prevádzkovateľ supermarketu si podstatnú časť rozdielu premietne do svojej marže, ktorá u voľnopredajných liekov nie je regulovaná. Výnimkami budú tzv. „akcie“ na vybrané produkty, ktoré majú v neperiodických cykloch pritiahnuť klienta, ktorý popri akciovom produkte paralelne nakúpi aj neakciové, spravidla mierne predražené komodity. Čiže, ak nám aj pacient neostane fyzicky závislý na nosových sprejoch či preháňadlách, ktoré mu urobia dlhodobú dieru do osobného rozpočtu, jeho úspora bude prinajlepšom nulová.

Dostávame sa zasa o míľnik ďalej. Úspora štátu. Keďže v kolónke priame náklady má štát už dnes absolútnu nulu, usporiť sa nedá. Presun liekov mimo dohľad lekárnikov v lekárňach však začne dvíhať sumy v iných kolónkach. Prvou v poradí je tá s názvom „Zvýšená náklady na liečbu akútnych intoxikácií“, pretože publikované analýzy z krajín, kde lieky predávajú laici hovoria presne o tomto. Skúsme nahliadnuť do katalógov výkonov a keď zbadáme príslušné sumy, tak podvedome prehltneme naprázdno. Poďme k ďalším nákladovým stĺpcom. Napríklad tento je zaujímavý, volá sa „Zvýšené náklady na liečbu chronických ochorení“. Príklad. Väčšina analgetík sú relatívne kontraindikované pri hypertenzii, ktorou trpí väčšina našej populácie. Čo spraví lekár, ak zistí, že vplyvom tých ružových „cukríkov“ zo supermarketu, o ktorých nemá žiadnu vedomosť, má zrazu jeho pacient dekompenzovaný krvný tlak? No predsa zintenzívni liečbu. A hádajme, kto ju zaplatí? Ešte si neodpustím upriamiť pozornosť na jeden stĺpec, ktorý má v záhlaví uvedené „Zvýšené náklady na liečbu akútnych exacerbácií chronických ochorení“. Príklad. Nemocničná liečba astmy po salicylátoch a nesteroidových antiflogistikách, či primárna (!) starostlivosť o jedného (!) pacienta s cievnou mozgovou príhodou alebo srdcovým infarktom sa počíta rádovo v desaťtisícoch eur. Stĺpcov je viac, ale pre ilustráciu asi stačí, že? Výsledok by skrátka bol, že veľmi diskutabilnú a nanajvýš neistú úsporu ľudí počítanú v desatinách až stotinách eur spätne zvýšia náklady štátu počítané v miliónoch eur.

Môj článok nie je pokusom o dehonestáciu ekonómov, ale iba snahou o poukázanie na to, že aj v tejto odbornosti sa nájdu kvalitní ekonómovia, ktorí pred akýmkoľvek krokom absolvujú diskusiu s odborníkmi, spolu s nimi vypracujú a publikujú dopadovú štúdiu, v rámci ktorej podrobia vlastné ciele a metodiku prísnej sebareflexii a nechajú ju navyše recenzovať nezainteresovanými oponentmi. Ale aj medzi ekonómami sú žiaľ povrchní jedinci, ktorým pre rozhodovanie stačí ono povestné „ja si myslím“ a ďalej postupujú systémom pokus-omyl. Nuž, oni si to môžu dovoliť. Ak by som ja ako lekárnik pri liečbe pacientov postupoval týmto systémom, tak moji pacienti by asi nedožili do ďalších parlamentných volieb. To je dôvod, prečo lekárnik cíti voči lieku potrebnú pokoru a neinformovaný ekonóm nie. Niekedy by som si prial byť neinformovaným ekonómom, aby som si myslel, že aspirín je bezpečný liek, že paracetamol nepredstavuje žiadne riziko a že ibuprofén môže predsa v pohode papať každý človek.

Dovolím si pred koncom ešte dve myšlienky. Ako sa môžu supermarkety vysporiadať so zabezpečením kvality liekov, ak sa dodnes nevysporiadali ani s problémom zabezpečenia a udržania kvality potravín? Alebo. Prečo dokonca niektorí výrobcovia liečebnej a korektívnej kozmetiky predávajú svoje produkty výlučne cez odbornosťou fundované lekárne, aj keď ich pokojne môžu položiť aj na pulty obchodov? Veru, veru. Liek naozaj nie je bežný spotrebný tovar, pretože ak zhltnem nekvalitný syr, tak pri najhoršom nestihnem dobehnúť na záchod. Ak zhltnem zle skladovaný liek, resp. ak liek zhltnem v nesprávnom čase, v nesprávnej dávke alebo nesprávnym spôsobom, nedobehnem už nikdy nikam. Jednoducho, liek bez odbornej informácie nie je liekom, ale jedom. Sola dosis facit venenum.

Na záver prosba – nehovorme iba o tom, čomu farmaceuti, na rozdiel od kohokoľvek iného, rozumejú: Nehovorme o tom, že rozsah terapeutických a toxických parametrov lieku sa nemení s tým, ako sa mení jeho štatút viazanosti, prípadne aktuálny vektor switchingu. Nehovorme len o tom, že liek bez odbornej informácie sa mení s prospešnej veci na vec nebezpečnú. Nehovorme len o tom, že výsledná cena lieku na pulte supermarketu nebude nižšia ako je to v lekárni. Nehovorme len o tom, že dostupnosť liekov v mestách je u nás nad mieru dobrá a že zaostáva práve v malých obciach a dedinách, kde nenájdeme ani hypermarkety. Nehovorme len o tom, že pre podobný krok neexistuje spoločenský dopyt, takže výsledkom implementácie by bola zrejme „česká“ cesta, kde môžeme nelekárenské predajné miesta spočítať na prstoch jednej ruky. Nehovorme len o tom, že jedným 50 centovým balením paracetamolu vieme spoľahlivo zabiť človeka. Nehovorme len o ďalších z celej rady zásadných otázok, na ktoré vám dá odpoveď už aj praktikujúci študent farmácie. Hovorme aj o peniazoch tak, aby to nemalo úroveň súdruha Kažimíra alebo pána Karpiša. Aj (hlavne?) z ekonomického hľadiska treba mať na zreteli onú povestnú spojitosť nádob.

Peter Stanko, farmaceut-lekárnik

Poznámka na záver: Predpokladám, že všetci zasvätení to už vedia, ale ja, aj keď som farmaceut, naozaj nevlastním lekáreň. Iba mám vedomosti o lieku a preto ho nielen beriem do rúk s opatrnosťou a rozvahou, ale o ňom aj hovorím a uvažujem s rešpektom a pokorou.